Câncer de pulmão estágio 3 pode ser operado?

Por Dr. Ricardo Terra, especialista em cirurgia torácica em São Paulo, CRM-SP 97.469 e RQE 105125.

Sim, o câncer de pulmão estágio 3 pode ser operado em casos selecionados, mas a indicação não depende apenas do número do estágio. A cirurgia é considerada principalmente quando todo o tumor pode ser removido, o comprometimento dos linfonodos é limitado e o paciente apresenta condições clínicas e pulmonares adequadas para o procedimento.

O estágio 3 reúne situações bastante diferentes entre si. Alguns pacientes apresentam doença potencialmente ressecável, enquanto outros têm comprometimento local ou linfonodal que torna a cirurgia inadequada. Além disso, atualmente o tratamento pode envolver quimioterapia, imunoterapia e radioterapia antes ou depois da operação. Entenda como essa decisão é feita.

O que significa câncer de pulmão estágio 3?

O câncer de pulmão estágio 3 é considerado uma doença localmente avançada. Isso significa que o tumor pode ter atingido estruturas próximas ou determinados linfonodos dentro do tórax, mas sem evidência de metástases em órgãos distantes.

Neste contexto, estamos falando principalmente do câncer de pulmão de não pequenas células, grupo que inclui tipos frequentes, como o adenocarcinoma e o carcinoma de células escamosas.

O estágio é definido pelo sistema TNM:

T representa as características e a extensão do tumor principal.

N indica se existem linfonodos comprometidos e quais são eles.

M mostra se existem metástases à distância.

A classificação atual também diferencia melhor a extensão do comprometimento dos linfonodos do mediastino, inclusive se existe uma única estação linfonodal envolvida ou várias.

Essa distinção é importante porque o estágio 3 reúne situações bastante diferentes. Dois pacientes com a mesma classificação geral podem ter extensão da doença, possibilidade de cirurgia e estratégias de tratamento completamente distintas.

Câncer de pulmão estágio 3 pode ser operado?

Sim, alguns pacientes com câncer de pulmão estágio 3 podem ser operados, mas a cirurgia não é indicada para todos.

Para que uma doença seja considerada ressecável, deve existir possibilidade de retirar completamente o tumor e as estruturas comprometidas com segurança e com uma margem cirúrgica adequada.

A cirurgia pode fazer parte do planejamento quando o comprometimento local é limitado e quando o envolvimento dos linfonodos apresenta determinadas características favoráveis.

Em situações com comprometimento linfonodal muito extenso, várias regiões do mediastino envolvidas ou invasão de estruturas que impossibilitam uma retirada completa, outras estratégias de tratamento costumam ser mais adequadas.

Por isso, o estágio 3 exige uma análise individualizada. A pergunta não é apenas se o tumor pode tecnicamente ser retirado, mas se a cirurgia representa a melhor estratégia oncológica para aquele paciente.

O que determina se o câncer de pulmão estágio 3 é operável?

A decisão depende da extensão da doença, das características do tumor e das condições clínicas do paciente.

Entre os principais aspectos avaliados estão:

• Tamanho e localização do tumor
• Estruturas próximas comprometidas
• Localização dos linfonodos envolvidos
• Quantidade de estações linfonodais afetadas
• Possibilidade de remover completamente a doença
• Função pulmonar
• Condição cardíaca e estado geral de saúde
• Resposta a tratamentos realizados antes da cirurgia
• Características histológicas e moleculares do tumor

A idade, isoladamente, não define se uma pessoa pode ou não ser submetida a uma cirurgia pulmonar. A capacidade funcional, a reserva respiratória e os riscos do procedimento costumam ter maior importância nessa decisão.

O comprometimento dos linfonodos pode impedir a cirurgia?

Pode. A extensão do comprometimento dos linfonodos do mediastino é um dos principais fatores considerados na indicação cirúrgica.

O mediastino é a região central do tórax, localizada entre os pulmões. Quando células tumorais alcançam os linfonodos dessa região, o câncer recebe uma classificação linfonodal mais avançada.

No entanto, nem todo comprometimento mediastinal tem o mesmo significado.

Um paciente com uma única estação de linfonodos comprometida pode, em situações selecionadas, ser candidato a uma estratégia que inclua cirurgia. Quando existem várias estações mediastinais envolvidas ou linfonodos do lado oposto do tórax, a cirurgia geralmente deixa de ser a principal opção.

Por isso, não basta saber que existe um linfonodo comprometido. É necessário entender exatamente quais linfonodos estão envolvidos e qual é a extensão dessa doença.

Como saber se os linfonodos estão comprometidos?

A investigação dos linfonodos combina exames de imagem e, quando necessário, coleta de tecido.

A tomografia mostra principalmente o tamanho e a localização dos linfonodos. O PET-CT acrescenta informações sobre atividade metabólica e pode indicar quais regiões merecem maior atenção.

Mesmo assim, nenhum desses exames confirma sozinho que determinado linfonodo contém células tumorais.

Quando essa informação pode mudar a indicação de cirurgia, costuma ser necessária uma confirmação por biópsia. Uma das possibilidades é o EBUS, broncoscopia com ultrassom endobrônquico, que permite visualizar e coletar amostras de determinados linfonodos através das vias respiratórias.

Em situações específicas, também podem ser utilizados outros procedimentos, como a mediastinoscopia.

Definir corretamente o comprometimento dos linfonodos é uma etapa essencial. Uma avaliação incompleta pode tanto levar à realização de uma cirurgia pouco adequada quanto excluir um paciente que poderia se beneficiar de uma estratégia cirúrgica.

É possível fazer tratamento antes da cirurgia?

Sim, muitos pacientes com doença ressecável mais avançada recebem tratamento antes da cirurgia.

Quando o tratamento é realizado antes da operação, ele é chamado de neoadjuvante. Quando existe uma estratégia planejada antes e depois da cirurgia, utiliza-se também o termo tratamento perioperatório.

Atualmente, determinados pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células podem receber quimioterapia associada à imunoterapia antes da cirurgia.

O objetivo não é apenas reduzir o tamanho visível do tumor. O tratamento sistêmico também busca atuar precocemente sobre possíveis células tumorais que não são identificáveis nos exames de imagem.

A escolha depende do estágio exato da doença, do tipo de tumor, de biomarcadores e das condições clínicas de cada paciente.

Fazer quimioterapia ou imunoterapia antes significa que a cirurgia deixou de ser necessária?

Não. Quando o tratamento foi planejado dentro de uma estratégia perioperatória, a cirurgia continua fazendo parte do plano caso a doença permaneça ressecável.

A quimioterapia ou a imunoterapia realizadas antes da operação não significam necessariamente que o tumor estava “grande demais para operar”. Em muitos casos, essa sequência é definida desde o início como parte do tratamento oncológico.

Depois da etapa inicial, o paciente passa por uma nova avaliação. Exames de imagem, condições clínicas e possibilidade de retirada completa do tumor são analisados novamente.

Se houver progressão da doença ou surgirem novas informações, o planejamento pode ser modificado. Por isso, a decisão cirúrgica é reavaliada ao longo de todo o tratamento.

Todo câncer de pulmão no estágio IIIA pode ser operado?

Não, ter um câncer classificado como IIIA não significa automaticamente que existe indicação de cirurgia.

O estágio IIIA inclui situações muito diferentes entre si. Um paciente pode apresentar um tumor localmente avançado, mas tecnicamente removível. Outro pode apresentar um tumor menor acompanhado de comprometimento importante dos linfonodos mediastinais.

Em alguns casos, a cirurgia pode integrar uma estratégia combinada com quimioterapia, imunoterapia ou radioterapia. Em outros, uma abordagem sem cirurgia oferece melhor equilíbrio entre controle da doença e riscos do tratamento.

Por isso, a classificação IIIA é apenas uma parte da decisão. É necessário conhecer a extensão exata do tumor e, principalmente, o padrão de comprometimento linfonodal.

Câncer de pulmão estágio IIIB ou IIIC pode ser operado?

Na maioria das vezes, os estágios IIIB e IIIC não são tratados com cirurgia como estratégia principal, especialmente quando existe comprometimento linfonodal extenso.

Nesses casos, costuma ser necessária uma combinação de tratamentos, como quimioterapia e radioterapia, seguida ou associada a tratamentos sistêmicos de acordo com o perfil do tumor.

Existem situações muito específicas em que tumores localmente avançados podem ser avaliados para estratégias que incluem cirurgia, principalmente em centros com experiência em casos complexos. Essas situações são exceções e precisam ser analisadas individualmente.

Portanto, receber a classificação de estágio 3 não permite concluir sozinho se a doença pode ou não ser operada.

O que acontece quando o câncer de pulmão estágio 3 não pode ser operado?

Não ser candidato à cirurgia não significa estar sem opções de tratamento.

Para muitos pacientes com câncer de pulmão estágio 3 não ressecável, a quimioterapia e a radioterapia fazem parte da estratégia principal.

Quando as condições clínicas permitem, esses dois tratamentos podem ser realizados simultaneamente. Após essa etapa, outros tratamentos sistêmicos podem ser indicados conforme o tipo de tumor, biomarcadores e resposta obtida.

O tratamento do estágio 3 não ressecável evoluiu bastante. Hoje, imunoterapia e terapias direcionadas podem fazer parte da estratégia em situações específicas.

É importante diferenciar dois conceitos. “Não operável” significa que a cirurgia não representa a melhor opção naquele cenário. Não significa ausência de tratamento ou impossibilidade de buscar controle prolongado da doença.

Como é feito o estadiamento antes de decidir pela cirurgia?

Um estadiamento bem realizado é essencial antes de definir se a cirurgia deve fazer parte do tratamento.

A avaliação pode incluir:

• Tomografia do tórax e abdome superior
• PET-CT
• Ressonância magnética do cérebro quando indicada
• EBUS ou outro procedimento para avaliar linfonodos do mediastino
• Biópsia e análise do tumor
• Testes moleculares quando necessários

O objetivo é estabelecer com a maior precisão possível onde a doença está e quais estruturas estão envolvidas.

No câncer de pulmão estágio 3, pequenas diferenças na extensão do tumor ou nos linfonodos podem modificar toda a estratégia terapêutica. Por isso, uma tomografia isolada raramente é suficiente para definir se o paciente pode ou não ser operado.

A função pulmonar interfere na possibilidade de cirurgia?

Sim, não basta saber se o tumor pode ser removido. Também é necessário avaliar se o paciente possui reserva pulmonar suficiente para tolerar a cirurgia.

Antes da operação, exames respiratórios ajudam a estimar quanto o pulmão consegue funcionar após a retirada do tecido necessário.

A espirometria mede volumes e fluxos respiratórios. A capacidade de difusão avalia como os gases passam dos pulmões para o sangue. Dependendo do tipo de cirurgia previsto e dos resultados iniciais, outros testes podem ser solicitados.

Essa avaliação é especialmente importante quando existe possibilidade de uma ressecção pulmonar mais extensa.

O objetivo é buscar o melhor controle oncológico possível preservando, sempre que tecnicamente adequado, a maior quantidade de pulmão funcional.

Qual cirurgia pode ser realizada no câncer de pulmão estágio 3?

O tipo de cirurgia depende de onde está o tumor, de quais estruturas estão envolvidas e de quanto tecido precisa ser retirado para conseguir uma ressecção completa.

A lobectomia, retirada de um dos lobos do pulmão, pode ser realizada quando oferece uma remoção adequada da doença.

Nos tumores próximos aos brônquios principais, existem técnicas que permitem retirar a região comprometida e reconstruir a via aérea. São as chamadas ressecções em manga, ou sleeve resections. Em alguns pacientes, essa abordagem permite evitar a retirada de todo o pulmão.

Quando a doença é mais extensa, pode ser necessária uma pneumonectomia, que corresponde à retirada de um pulmão inteiro. Como o impacto funcional e o risco são maiores, essa cirurgia exige avaliação particularmente cuidadosa.

Videotoracoscopia e cirurgia robótica também podem ser utilizadas em casos selecionados, desde que permitam realizar a operação necessária com segurança e respeitando os princípios oncológicos.

Quem deve decidir se o câncer de pulmão estágio 3 é operável?

A decisão deve ser individualizada e, sempre que possível, multidisciplinar.

O tratamento pode envolver cirurgião torácico, oncologista clínico, radioterapeuta, pneumologista, radiologista, médico nuclear, patologista e outros profissionais.

Essa discussão é particularmente importante nos casos em que existe comprometimento de linfonodos mediastinais ou mais de uma sequência de tratamento possível.

A pergunta principal não deve ser apenas “é tecnicamente possível operar?”. O mais importante é saber se incluir a cirurgia oferece benefício dentro da melhor estratégia de tratamento para aquele paciente.

Uma cirurgia tecnicamente possível nem sempre é a melhor opção oncológica. Da mesma forma, alguns casos inicialmente considerados muito avançados precisam de um estadiamento mais completo antes de excluir definitivamente uma estratégia que inclua cirurgia.

Vale buscar uma segunda opinião quando disseram que não é possível operar?

Pode ser útil, principalmente nos casos mais complexos ou limítrofes.

Uma segunda opinião não significa que a primeira avaliação esteja errada. O objetivo é confirmar se o estadiamento foi completo, se os linfonodos mediastinais foram adequadamente investigados e se todas as possibilidades de tratamento foram consideradas.

No câncer de pulmão estágio 3, pequenas diferenças na extensão da doença podem mudar a classificação entre ressecável e não ressecável.

Por isso, quando existe dúvida sobre a possibilidade de cirurgia, especialmente em casos com comprometimento mediastinal ou tumores localmente avançados, uma avaliação em equipe experiente pode ajudar a esclarecer quais estratégias realmente fazem sentido.

Perguntas relacionadas

Cirurgião torácico em São Paulo | Prof. Dr. Ricardo Terra

O câncer de pulmão estágio 3 pode ser operado em pacientes selecionados, principalmente quando a doença pode ser completamente removida e o comprometimento linfonodal e local permite uma estratégia cirúrgica adequada.

O estágio, porém, não deve ser analisado isoladamente. A localização do tumor, as estações linfonodais comprometidas, a possibilidade de ressecção completa, a função pulmonar, as características biológicas do câncer e a resposta a tratamentos realizados antes da cirurgia fazem parte da decisão.

Para alguns pacientes, a cirurgia é integrada à quimioterapia, imunoterapia ou radioterapia. Para outros, uma estratégia sem cirurgia oferece uma abordagem mais apropriada.

Como o estágio 3 reúne situações muito diferentes, uma avaliação especializada e multidisciplinar pode ajudar a estabelecer se existe indicação cirúrgica e qual sequência de tratamento faz mais sentido para cada caso.

Eu sou o Dr. Ricardo Terra, especialista em cirurgia torácica e membro ativo de importantes sociedades de Cirurgia Torácica e Câncer de Pulmão. Tenho formação pela USP, mestrado na Universidade Harvard e doutorado na Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), além disso, sou Chefe da Equipe de Cirurgia Torácica do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (ICESP). Ofereço uma experiência valiosa e conhecimento aprofundado no manejo de condições pulmonares como doenças torácicas, câncer de pulmão, nódulos pulmonares e tumores de mediastino, com foco em humanismo, empatia, atualização científica e excelência técnica. 

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